小小家医网格员 守护百姓大健康——福建省南平市政和县星溪乡卫生院家庭医生服务团队

“这次测量的血压有点高，最近有按时服药吗？日常饮食要尽量做到少油、少盐、少糖，并增加适度的身体锻炼。”这天，福建省南平市政和县星溪乡卫生院家庭医生服务第一团队的成员们如约来到东峰村村民蔡友贵（化名）家中随访。

据悉，该家庭医生服务团队由吴兴胜任队长，县级专科医生张李生、卫生院副主任医师周德华、护师肖陈丽、护师陈晨晨以及村医范明水、健康网格员吴娟等组成。

“你们就像我的朋友一样关心我，定期上门为我体检，还帮我建立个人电子健康档案，每次检查的结果打开手机App就能查看。” 蔡友贵说，平时他遇到身体不舒服，还能通过手机向家庭医生咨询问诊，十分方便。

在星溪乡卫生院，有6支“4+N”全民健康（家庭医生）服务团队。“4”是指县级医院专科专家+基层注册执业医生+乡村医生+护士，“N”指的是若干名健康网格员。

家庭医生服务团队会定期走村入户，为村民开展健康评估、基本医疗、慢病随访、健康咨询等服务，并为有需要的签约对象提供就医绿色通道、预约检查、体检、预约县级专家等便捷服务。

据悉，目前，像星溪乡卫生院这样由县、乡、村三级医务人员组建的“4﹢N”全民健康（家庭医生）服务团队，政和县还有76支。按照南平市全民健康网格化服务体系建设工作部署，政和县因地制宜构建起“一网统管”的网格化服务体系，实行综治网格和基层健康服务网格深度融合。

 

图为福建省南平市政和县星溪乡卫生院对“4+N”全民健康（家庭医生）服务团队开展“慢病健康管理救治中心平台使用”专项业务培训。

59岁的周德华是星溪乡家庭医生服务第一团队的“老人”了，长年扎根基层一线从事基本医疗和家庭医生工作，经验丰富，深得群众的信任。东峰村的留守老人较多，之前，刚开始到村里宣传家庭医生签约服务时，得到的回应大多是“没听说过”“不需要”，甚至有人把团队成员当成商品推销员往外赶。

“要用实际行动让大家对家庭医生这项服务有真正的获得感，才能得到他们的信任。”周德华是这么想的，也是这么做的。老人行动不便，他就主动上门，细心诊疗。一些慢性病患者的健康意识不强，他苦口婆心劝导，通过各种方式进行健康宣教，帮助他们改变不良生活方式，提高服药依从性。日常随访工作，他仔细诊断并做好记录。

 

图为福建省南平市政和县澄源乡卫生院家庭医生团队进村入户随访，为慢性病患者体检，开展健康宣教。

58岁的许金娣（化名）患有糖尿病多年，血糖控制不佳。经家庭医生团队多次动员，她转诊至政和县中医院住院进行规范治疗。现在，团队每次入户随访时，许金娣的血糖控制情况均显示稳定。周德华和团队成员们日复一日的坚守和奉献，也让村民们逐渐明白，家庭医生就是大家身边最贴心的健康守门人。

“我们每人每年只要交20元钱，签约后不仅有家庭医生团队定期服务，还能获得一张体检优惠卡，可以免费做一次可选项目，包括彩超、拍X光片、心电图监测和肝肾功能检查，方便又实惠。”近日，星溪乡卫生院家庭医生服务第一团队在吴兴胜的带领下，来到东峰村村部，用通俗易懂的方式向村民介绍家庭医生签约服务的方式、费用、好处等。“这个服务非常好。之前，我们村里还有不少人主动联系卫生院，咨询如何签约家庭医生。”前来签约的村民郑凤娥兴奋地说道。

据悉，政和县的家庭医生签约服务费为每人每年90元，由个人缴费、医保统筹基金、基本公共卫生服务经费三部分组成。为切实保障家庭医生签约服务团队的合法权益，县里将全民健康“一网统管”服务体系建设纳入良性循环轨道，将不低于70%的签约服务费用于家庭医生签约服务团队人员的薪酬分配。“薪资待遇也有了安心保障，充分体现了家庭医生的劳动价值，我们心里还是挺有成就感的。”周德华说。

在家庭医生高签约率的背后，也凝聚着健康网格员的辛苦和努力。健康网格员熟知村民情况，村民也信任他们。健康网格员的加入，相当于搭建起家庭医生与群众沟通的桥梁纽带。乡镇和街道会定期对健康网格员开展常态化的健康业务培训，如健康宣教知识、各类基层实用的应急救护技能等。

无论白天还是晚上，星溪乡富美村网格员叶宝凤只要收到家庭医生团队入村服务的通知，她都会第一时间对接村民们的需求，提前做好相关安排。此外，叶宝凤还指导村里的慢性病患者将血压、血糖等每日监测数据上传至政和县慢病患者管理手机端的App上，确保家庭医生能够实时掌握患者的健康状况，并及时提供用药指导、上门服务、转诊等服务。

据悉，政和县的124个行政村里有44个空白村、70个偏远自然村。全县10个基层卫生院都设置了巡诊空白村和偏远自然村的时间表和路线图，每周至少入村巡诊服务2次，对重点人群加密服务频次。巡诊服务的成效好不好，还取决于家庭医生团队和健康网格员之间的配合和沟通。

葛兴富是该县东平镇卫生院家庭医生服务第九团队的队长，该团队负责服务的西表村和界溪村是镇里最偏远的空白村。了解到村民们白天要上山干活，葛兴富和队员们就经常选择下午出发，傍晚抵达村里，开展巡诊和入户随访。每次去西表村巡诊前，葛兴富都会提前告知村里的健康网格员廖双枝，再由廖双枝通过电话、微信群、上门通知等方式告诉村民们。渐渐地，村民们现在已习惯了这种约定好的服务模式，不出村、少跑路就能享受到家庭医生服务。

每次到村里巡诊，葛兴富还要特意去患有慢性病的老人家里重点查看，送医送药。

 

图为福建省南平市政和县星溪乡卫生院家庭医生第一团队到东峰村村民家随访，对慢性病患者进行用药指导。

“82岁的施玉仔（化名）突然气喘得不行，现在要怎么办？”一天深夜，葛兴富接到廖双枝的紧急来电。根据平时掌握的老人随访情况，葛兴富很快判断老人是由慢性阻塞性肺疾病引起的气喘。葛兴富立即准备好相关药品，跟护士一起赶往老人家里。经过及时的诊断和治疗，老人终于转危为安。村民们都说，家庭医生就是他们心中的健康“守护神”。

据悉，截至6月20日，该县常住人口家庭医生签约率达 75.76%，位列南平市各县（市、区）首位。“高签约率是基层群众对家庭医生服务这项工作的支持和认可，我们全县的家庭医生服务团队也将用更加优质、贴心、细致的服务成为居民健康的‘医’靠。”政和县卫健局党组书记、局长陈仕丽说道。

文并图/本报记者郭祥倩 通讯员 郑艺姝 徐陆锋 林裕芳